INFORMACJA DLA KOBIETY OBJĘTEJ KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE PERINATOLOGII (KOC II/III)
Nazwa podmiotu koordynującego opiekę w okresie ciąży:
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….

Pani : …………………………….…………………………………………….…………………………….
(imię i nazwisko)

Nr PESEL 

Zgodnie z Pani akceptacją, z dniem ……………………………………………………………………………………..……………….…….
została Pani objęta KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE PERINATOLOGII (KOC II /III)*).
1.	Planowany termin porodu:……………………………………………………………..…………..……....………………………..……….
2.	Numer Pani telefonu do kontaktów w trakcie objęcia opieką KOC II/III……………………………….…………….…..
3.	Adres e-mail: ……………….………………………………………………………………………………………….. (nieobowiązkowe)
4.	Telefon do kontaktów w ośrodku koordynującym opiekę w czasie trwania ciąży i porodu: ………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…..
5.	Miejsca, w których realizowana może być opieka w trakcie ciąży, porodu w ramach programu Koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży:
1)Poradnie położniczo-ginekologiczne (nazwa i adres)
………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
2) Gabinety położnej (nazwa i adres)
………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
3) Oddział położniczo-ginekologiczny (nazwa i adres)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….…..
6.	Numer telefonu do kontaktów w pilnych przypadkach…………………………………………..W sytuacji braku możliwości uzyskania kontaktu, należy porozumieć się z innym ośrodkiem realizującym świadczenia w zakresie położnictwa i ginekologii.

Czytelny podpis pacjentki		Pieczęć i podpis lekarza/ położnej

……………………………………		…………….……………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.), przez świadczeniodawców posiadających umowę z NFZ z zakresu położnictwa i ginekologii w celu realizacji i monitorowania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej dotyczących ciąży, porodu i połogu.									Czytelny podpis pacjentki

										………………………………….……..
*) W sytuacji wybrania podmiotu realizującego świadczenia w ramach NFZ dot. sprawowania opieki nad ciążą i dzieckiem, w tym ukierunkowanych przede wszystkim na ciążę powikłaną, nie istnieje możliwość powrotu do realizacji opieki w podmiotach świadczących usługi poza KOC II/III.