Data: (dzień/mies./rok):  ………../ ………../ …………
Nr hist. chor.: ……………………………………..
PESEL: .....................................................................

Pieczątka 

KARTA MONITOROWANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO NOWORODKÓW
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………. 
Data urodzenia …………………………………………………………………………………..
Sposób żywienia:
 Żywienie pozajelitowe:  całkowite;  częściowe
Data rozpoczęcia żywienia: …………………………………………….
Data zakończenia żywienia: ……………………………………………
Powód: …………………………………………………………………
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Żywienie dojelitowe:   całkowite;  częściowe
Data rozpoczęcia żywienia: ……………………………………………
Data zakończenia żywienia: …………………………………………...
Powód: ………………………………………………………………...

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dostęp do przewodu pokarmowego:
 zgłębnik żołądkowy     zgłębnik dojelitowy     gastrostomia    jejunostomia
Rodzaj pokarmu:
 pokarm kobiecy            mieszanka mleczna      mieszane     mieszanka specjalistyczna

                                                                       
 podpis i pieczątka lekarza	
	
Monitorowanie badań lab. : wykonane badania (wyniki w historii choroby).

                                                                                    ..........................., dn. ………….. r.